各種診断書や証明書をご希望の方は、1階受付にてご依頼ください。
診断書・証明書の内容によっては、診察が必要な場合がありますので、ご了承ください。

受付時間

月曜日～土曜日 9:00～17:00（祝日を除く）

持参いただくもの

• 診察券
• 診断書・証明書等の指定用紙があればお持ちください

交付文書は、ご自宅へ郵送も承っております。
その際別途、郵送代がかかります。

主な文書料金

令和５年１月１０日より、文書料を改定いたしました。

文書の種類	料金（税込）
診断書（当院書式）	３，３００円
診断書（保険会社指定書式）	７，７００円
診断書（成年後見制度用）	１１，０００円
身体障害者診断書（肢体不自由用）	１１，０００円
自動車損害賠償責任保険後遺症障害診断書	１１，０００円
診断書（麻薬、大麻、あへん又は覚せい剤中毒）	４，４００円
領収証明書　暦日１か月ごと	５５０円
傷病手当金申請書 ※提出先：加入先健康保険者 診療報酬請求点数100点	１割：１００円 ２割：２００円 ３割：３００円
診断書(自賠責)	６，６００円
明細書(自賠責)	３，３００円
死亡診断書	１１，０００円
死亡診断書　２通目より	４，４００円

申込上の注意点

• 文書の種類によっては、事前に医師の了承が必要となります。
• 書類のお渡しまでに、およそ２～３週間程度かかります、あらかじめご了承ください。
• 患者様のご都合によるキャンセル、及び返金はいたしません。
• ご本人以外の方が申込みをされる場合には、委任状と身分証明書（運転免許証や保険証）が必要となります。
• お電話や郵送での申し込みは、ご本人の確認ができませんので行っておりません。